Fragebogen für Kindergarten und Vorschulkinder

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Liebe Eltern!
Um einen möglichst kompletten Eindruck vom visuellen Wahrnehmungsproblem ihres Kindes zu bekommen, bitten wir Sie, die folgende Frageliste so vollständig wie möglich auszufüllen bzw. zu beantworten. Bei eventuellen Unklarheiten stehe ich selbstverständlich gerne zur Verfügung.

rot gekenzeichnete Felder sind Pflichteingabefelder und können nicht leer gelassen werden.

Kind:

Name des Kindes Name,Vorname:

 

Strasse:

 

PLZ, Ort:

 

Tel:

 

Erziehungsberechtigter:

Vorname:

 

Nachname:

 

email:

 

 

 

Beruf:

 

ev. Spitz-/Rufname des Kindes:

 

Geb.Datum:

 

Geschwister:

 

Geschlecht:

 

Alter:

 

Name des(r) Lehrers(in):

 

 

 

von wem wurden Sie überwiesen / empfohlen

 

Jetzige Situation: In welcher Hinsicht scheint ihr Kind ein Wahrnehmungsproblem zu haben?

Haben Sie oder jemand anders vielleicht folgendes beobachtet? (bitte ankreuzen bzw. nicht zutreffendes streichen)

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

Probleme beim Ausmalen von Bildern etc.

 

 

 

 

Probleme beim Ausschneiden von Figuren etc.

 

 

 

 

einen recht kurzen Abstand beim Malen, Bilderbuch schauen etc.

 

 

 

 

dreht den Kopf beim Bilderbuch anschauen

 

 

 

 

dreht den Kopf beim Malen schräg

 

 

 

 

malt insgesamt eher ungern

 

 

 

 

hat Probleme Farben richtig zu benennen

 

 

 

 

malt ungern farbig oder wenn, mehr dunkle Farben

 

 

 

 

spielt ungern mit normalen, glatten Bauklötzchen

 

 

 

 

bevorzugt lieber Duplo / Legosteine o.ä.

 

 

 

 

spielt oft und ausdauernd “Gameboy”, Computer o.ä.

 

 

 

 

puzzelt nicht gerne

 

 

 

 

hat Probleme, einfache Muster nachzustecken

 

 

 

 

kann sich schlecht vorstellen was erzählt / vorgelesen wird

 

 

 

 

hat Probleme beim Schuhe binden (Schnürsenkel) oder Knöpfen

 

 

 

 

Klagt Ihr Kind über Sehprobleme ? - Wenn ja wie äußert sich das?

Allgemeines Befinden

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

schauen die Augen auch bei Müdigkeit geradeaus

 

 

 

 

ein Auge dreht weg - rechts/links

 

 

 

 

kneift die Augen um besser zu sehen

 

 

 

 

schließt ein Auge o. versucht es zu verdecken (z.B. d. Kappe/Haare etc.)

 

 

 

 

reibt sich öfter die Augen

 

 

 

 

rollt oder verdreht die Augen

 

 

 

 

blinzelt auffällig oft

 

 

 

 

hat häufig gerötete Augen

 

 

 

 

oft trockene oder brennende Augen

 

 

 

 

leicht tränende Augen

 

 

 

 

ist relativ lichtempfindlich

 

 

 

 

bevorzugt eher dunkle Ecken beim Spielen

 

 

 

 

schaukelt ungern

 

 

 

 

fährt ungern Karussell o.ä.

 

 

 

 

wird leicht schlecht beim Autofahren / Busfahren

 

 

 

 

hat öfter Kopfweh / Bauchweh

 

 

 

 

allgemein Schwindel / Unwohlsein

 

 

 

 

So dies und das

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

unsicher, ängstlich beim Bälle fangen

 

 

 

 

verwechselt häufig Rechts und Links

 

 

 

 

hat Orientierungsprobleme, verläuft sich öfter

 

 

 

 

geht Treppen nicht alternierend (sondern Stufe für Stufe)

 

 

 

 

hat Probleme beim Roller fahren, Fahrrad fahren

 

 

 

 

läuft auf unebenem Boden unsicher (z.B. Waldboden)

 

 

 

 

ängstlich bei Höhenunterschieden, klettert ungern

 

 

 

 

eckt öfters an oder stolpert / wirft leicht etwas um

 

 

 

 

zielt beim Eingießen nicht mittig, legt noch Flasche auf

 

 

 

 

ungeschickt bei Spielen wie Mikado, Halma ö.ä.

 

 

 

 

allgemein schlechte motorische Koordination

 

 

 

 

kann schlecht die Balance halten

 

 

 

 

hat Angst vor Wasser, will nicht schwimmen lernen

 

 

 

 

ist Ihr Kind Rechtshänder/Linkshänder

gab es eine normal Geburt

ist Ihr Kind gekrabbelt - sog. Vierfüßlerstand

wann lief Ihr Kind erstmals (Alter)

wie äußert sich beim Kind Müdigkeit

Besonderheiten z.B. chronische Erkrankungen/Erbkrankheiten

Fiel folgendes vielleicht schon mal auf?

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

spielt gern den “Kindergartenkasper

 

 

 

 

stellt anderen Kindern gern ein Bein, berührt oder stößt sie

 

 

 

 

mag keine Veränderungen in seinem Umfeld

 

 

 

 

sucht häufig etwas, das “vor der Nase” liegt

 

 

 

 

möchte möglichst oft draußen sein, “rumtollen”

 

 

 

 

ist eher ein Stubenhocker

 

 

 

 

zieht sich gern zurück, spielt lieber allein

 

 

 

 

muss alles anfassen, um es erklären zu können

 

 

 

 

ausdauernde Konzentration fällt schwer (auch Zuhören)

 

 

 

 

fragt ständig ohne eigentlich die Antwort abzuwarten

 

 

 

 

grimassiert gern (verzieht das Gesicht)

 

 

 

 

zeigt “altkluges” Verhalten

 

 

 

 

allgemein schlechtes Einschlafen

 

 

 

 

schläft zwar ein, wacht aber nach kurzer Zeit wieder auf

 

 

 

 

hat allgemein kein Zeitgefühl

 

 

 

 

muss zu unpassenden Zeiten auf die Toilette

 

 

 

 

kann nicht still sitzen, ist immer “zappelig”

 

 

 

 

fängt ständig neue Dinge an, beendet sie jedoch nicht

 

 

 

 

in welchem Alter kam Ihr Kind in den Kindergarten

geht Ihr Kind gerne in den Kindergarten -ja/nein/unterschiedlich-

gibt es irgendwelche Schwierigkeiten dort -ja/nein- welche:

was macht Ihr Kind am liebsten

und eher ungern

wurde Ihr Kind bereits augenärztlich untersucht -ja/nein- von wem:

hat jemand in der Familie visuelle Probleme -ja/nein- wer/welche:

bekommt / bekam Ihr Kind irgendwelche Therapien -ja/nein- welche:

bekommt es derzeit Medikamente (z.B. Ritalin etc.) -ja/nein- welche:

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