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Kind:

Name des Kindes Name,Vorname:

Strasse:

PLZ, Ort:

Tel:

Erziehungsberechtigter:

Vorname:

Nachname:

email:

Beruf:

ev. Spitz-/Rufname des Kindes:

Geb.Datum:

Geschwister:

Geschlecht:

Alter:

Name des(r) Lehrers(in):

von wem wurden Sie überwiesen / empfohlen

Haben Sie oder jemand anders vielleicht folgendes beobachtet? (bitte ankreuzen bzw. nicht zutreffendes streichen)

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

einen recht kurzen Lese / Schreibabstand

dreht der Kopf oder das Buch / Blatt beim Lesen / Schreiben o.ä.

benutzt beim Lesen gern ein Lineal / Finger o.ä.

Lässt Buchstaben oder Ziffern aus, lädt Endungen weg

verliert beim Lesen leicht die Zeile / lädt ganze Zeilen / Wörter aus

fängt längeres Word richtig an, “liest” aber falsch weiter (“Ratelesen”)

kann sich schlecht merken / vorstellen was gerade gelesen wurde

muss laut lesen oder Lippen bewegen um den Textinhalt zu verstehen

muss mehrfach das Gleiche lesen um den Sinn zu verstehen

macht beim Lesen einen angestrengten Eindruck

grimassiert gern (verzieht das Gesicht) beim Lesen / Vorlesen

muss beim Vorlesen häufig gähnen

blinzelt auffällig oft

vermeidet direkte Blickkontakte (“flüchtiger Blick”)

In der Schule

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

Probleme beim Ausmalen / Ausschneiden von Muster / Figuren usw.

benutzt beim Zählen immer noch die Finger

sieht an der Tafel / am Projektor schlecht / verschwommen

Schwierigkeiten, schnell von Nah auf Fern umzustellen (oder umgekehrt)

Tafel (Ferne) oder Buchstaben (Nähe) erscheinen zeitweise doppelt

Schrift verschwimmt, ist unruhig, Buchstaben tanzen

fängt seitlich versetzt an zu schreiben (falsche Randabstände)

schlechte Platzierung von Zeichnungen / Zahlen auf dem Blatt

kann nicht gerade schreiben (schräg nach oben oder unten)

schreibt über oder unterhalb der Linie

unregelmäßiges Schriftbild, wird schlechter je länger es dauert

verwechseln von Buchstaben wie d und b, p und q usw.

muss häufig beim Nachbarn abschreiben

weiß die richtige Antwort, kann sie aber nicht begründen (“es ist eben so”)

verläuft sich auf dem Weg zum oder innerhalb des Klassenzimmers

stellt anderen Kindern gern ein Bein, berührt oder stößt sie

spielt allgemein gern den Klassenkasper

Sport und Freizeit

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

unsicher, ängstlich beim Bälle fangen, trifft / fängt falsch -zu früh/ zu spät

spielt ungern Ballsport z.B. Handball, Fußball, Völkerball, Federball usw.

ängstlich beim Geräteturnen / Bockspringen / kleinen Höhenunterschieden

allgemein schlechtes Entfernungsschätzen

hat Orientierungsprobleme, verläuft sich leicht

möchte möglichst nur draußen sein - immer “rumtollen”

ist eher ein “Stubenhocker”, hat kaum Freundschaftskontakte

ist öfter mal “abwesend”, sog. “Tagträumer”

liest gern und lange im Bett

spielt oft und ausdauernd “Gameboy” / Computer o.ä.

liest nicht gern freiwillig, am ehesten noch “Comics”

fallt immer neue Dinge ein, beendet sie jedoch nicht

kann nicht stillsitzen, ist immer “zappelig”

mag keine Veränderungen in seinem Umfeld (auch familiär)

sucht häufig etwas, das “vor der Nase” liegt

ist Ihr Kind Rechtshänder/Linkshänder

in welchem Alter ist Ihr Kind zum Kindergarten gegangen

in welchem Alter in die 1. Klasse

geht Ihr Kind gern zur Schule -ja/nein- bei welchem(r) Lehrer(in)

gibt es Schwierigkeiten in der Schule -ja/nein- welche?

sind die schulischen Leistungen: durchschnittlich / überdurchschnittlich / unterdurchschnittlich

was macht Ihr Kind am liebsten

und was eher ungern

Allgemeines Befinden

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

schauen die Augen auch bei Müdigkeit noch geradeaus

Augen werden oft müde

reibt öfters die Augen

Augen brennen oder jucken beim Nahsehen

ausdauernde Konzentration fällt schwer

hat oft trockene oder gereizte Augen, gerötete Augen

leicht tränende / wässrige Augen

rollt oder verdreht die Augen (sog. Augenrollen)

kneift / zwickt oft die Augen zusammen um besser zu sehen

ist relativ lichtempfindlich, auch bei normalem Raumlicht

schließt ein Auge oder versucht es zu verdecken
(z.B. Kappe / Haare etc..)

fährt ungern Karussell / Schiffschaukel o.ä.

wird leicht schlecht beim Autofahren / Busfahren

Schmerzen (Druck/Zug) in den Augenhöhlen / um die Augen herum

Kopfschmerzen über der Stirn oder im Schläfenbereich

gab es eine normal Geburt -ja/nein- weshalb?

ist Ihr Kind gekrabbelt -ja/nein- sog. Vierfüßler -ja/nein- wann lief Ihr Kind

war Ihr Kind sehr lebhaft -ja/nein-

gab es Entwicklungsschwierigkeiten -ja/nein- welche?

wie äußert sich bei Ihrem Kind Müdigkeit?

ein Auge dreht weg -recht/links- (wann)?

Besonderheiten z.B. chronische Erkrankungen / Erbkrankheiten

So dies und das

ja
⇓ 

nein
⇓ 

manchmal
⇓ 

weiß nicht
⇓ 

muss alles anfassen, um es erklären zu können

verwechselt häufig Rechts mit Links

hat allgemein ein schlechtes Zeitgefühl

eckt öfter an oder stolpert gern / wirft leicht etwas um

hat schlechte allgemeine motorische Koordination

eher ungeschickt mit Werkzeugen (Hammer, Schraubenzieher, Nadel usw.

geht Treppen nicht alternierend (sondern Stufe für Stufe)

läuft auf unebenem Boden unsicher (z.B. Waldboden)

wurde Ihr Kind bereits augenärztlich untersucht -ja/nein- von wem, wann, Ergebnis

hat jemand in der Familie visuelle Probleme -ja/nein- wer? welche?

bekommt oder bekam Ihr Kind irgendwelche Therapien -ja/nein- welche ?

bekommt es derzeit Medikamente (z.B. Ritalin etc.) -ja/nein- welche?

beschreiben Sie kurz die Persönlichkeit Ihres Kindes